アテローム性動脈硬化症における朝食の重要性

循環器内科

The Importance of Breakfast in Atherosclerosis Disease: Insights From the PESA Study

Journal of the American College of Cardiology

Volume 70, Issue 15, 10 October 2017

糖尿病・肥満・高血圧・脂質異常症などのCardiovascular disease(CVD)の発症に関連する因子は、生活習慣の変化によって改善可能であることが知られている。その中でも栄養の質や摂取パターンの両方の因子を持つ食習慣は、健康への大きな影響を及ぼし得る一次予防戦略の主要ターゲットである。
朝食を抜くことは、よくありがちかつ不健康な習慣であり心血管疾患（CV）リスクの増加と関連する。これらの関係ついての研究はこれまでもあったが、無症候性アテローム性動脈硬化症の存在とこの食習慣との関連性については調査されていない。本研究の目的は、異なる朝食パターンとCVDリスク因子との関連性を示すことである。特に、CVDの既往のない集団の頸動脈、大動脈、および大腿動脈におけるアテローム性動脈硬化プラークの存在を調べることによって定期的に朝食をスキップすることが無症候性アテローム性動脈硬化症と関連しているかどうかを特定する事である。
よって本研究では、さまざまな朝食パターンとCVリスク因子、無症候性アテローム性動脈硬化症の存在・分布・伸展について調査した。

・PESA（Progression of Early subclinical Atherosclerosis）studyにおいて、横断的分析を行った。PESA studyは Spain Madridに本部がある多国籍銀行の本社の従業員4,082人を対象にした現在も継続中の前向きコホート研究であり動脈硬化の発生と進行に関係する要素を見出すことを目的としている。
・参加者は40-54歳の男性と女性のボランティアで、以下を除外した4,052人
CVまたは慢性腎臓病がある、癌治療受けている者、移植を受けた者、BMI＞40kg / m2、平均余命に影響を与える病気がある者、1日の摂取カロリーが極端な者（男性＜800または＞4,200 kcal、女性＜500または＞3,500 kcal）
・食事評価は、ENRICA試験でスペイン人集団のために開発されたアンケートを用いた。被験者は過去15日間の食事を、食べる時間も考慮して(waking up, breakfast, midmorning, lunch, midafternoon, and dinner)報告。
・朝食パターンは、1日の総EIに対する朝食のエネルギーの割合で分類
①SBF(skipping breakfast)：ノンアルコール飲料、コーヒー（+ミルク）のみを摂取し朝に全EIの5％未満
②HBF(high energy breakfast)：朝に全EIの> 20％を摂取する
③LBF(low energy breakfast)：5－20％の間
PESA研究集団における平均エネルギー摂取量は2,314kcal /日。 123kcal /日を全摂取量の5％とした。参加者の朝のエネルギー摂取量が123 kcalを超えない場合は朝食をSBFとみなした。

・PESA研究プロトコールより、身体測定値（身長、体重、胴囲[WC]）や臨床測定値を収集し、肥満・高血圧・高脂血症・糖尿病・メタボリックシンドローム（MetS）について評価した。欧州心臓病学会心血管疾患リスク評価ツールであるシステマティック冠動脈リスク評価を用いて、致命的な心血管リスクを評価した。
・その他の変数
年齢、性別、婚姻状況、最高教育水準、喫煙状況、ダイエットの有無が自己報告された。
身体活動は、腰に活動測定計をつけて7日間の活動量を調査した。

・アテローム性動脈硬化症の評価
PESA studyセンターの２Dエコーを用いて両側頸動脈、腎動脈下腹部大動脈、両側大腿動脈の局所的アテローム性動脈硬化性疾患の存在についてのスキャンを実施した。冠動脈石灰化（CAC）の評価には非造影16列CTスキャンを使用し、CACスコアを計算した。アテローム性動脈硬化性プラークの存在は、上記領域の横断的掃引によって評価した。プラークは、動脈管腔内への焦点突起として定義され、媒体 - 外膜と内膜 - 内腔の界面（24）間で測定された周囲の内膜 - 中膜厚の> 0.5mmまたは> 50％、または拡散厚さ>冠状動脈カル無症候性アテローム性動脈硬化症は、プラークの存在として、または冠状動脈におけるカルシウムの存在（CACスコア> 0）として定義された。非冠動脈アテローム性動脈硬化症は、前述の領域におけるプラークの存在として定義され、CACは除外された。アテローム性動脈硬化症（最大6）の影響を受けた部位の数に応じて、4?6部位が罹患した場合、それは全身性アテローム性動脈硬化症と定義された（26）。

統計分析
ベースライン特性は、カテゴリー変数のカウントおよびパーセンテージとして、および連続変数の平均±SDとして示される。カテゴリー変数の連続変数およびカイ2乗の分散分析を使用して、複数比較のためのボンフェローニ補正によるカテゴリ間のデータを比較した。多変量ロジスティック回帰モデルを用いて、1）主なアウトカム：無症候性、非冠状動脈性および全身性アテローム性動脈硬化症、大動脈、頸動脈および大腿動脈におけるアテローム硬化性プラークの存在、CACスコア> 0、 2）副作用：肥満（BMI≧30kg / m 2）、腹部肥満、MetS、低高密度リポ蛋白コレステロール、および高血圧。我々は、モデルに共変量を含めるための2ステップのアプローチに従った。第1に、3つの朝食群の間で、社会人口学的、臨床的、および生活様式の変数を比較した。朝食群間で大きく異なる変数がモデルに含まれていた。第2に、残りの変数はモデルに順次導入され、ベータ係数が10％を超えて変化するならば維持された（27）。すべての統計分析は、IBM SPSS Statistics for Windows、バージョン24（IBM Corporation、Armonk、New York）で行った。

結果

4,052名の参加者のうち、2.9％、69.4％、27.7％がそれぞれSBF、LBF、HBFのカテゴリーに分類された。 HBFおよびLBFと比較して、SBFグループは、現在喫煙者であった男性の大部分が、過去1年間に食事を変更して体重を減らしたと報告し、昼食時に最も高いエネルギーを消費した。 HBFと比較して、LBFの参加者は、教育レベルの低い男性、現在の喫煙者である可能性が高く、また、昼食時のカロリー消費量も大きい（表1）。 SBF参加者は、栄養の質に関して、より多くのエネルギー、タンパク質（特に動物由来）、食物コレステロールを消費する可能性が高かった。最も低い繊維と炭水化物の摂取量を有する;より多くの酒類と砂糖を加えた飲み物、そして赤身を消費する傾向がありました。 HBFと比較して、LBF群の参加者は、毎日のEI、動物性タンパク質摂取量、食物コレステロール摂取量が多く、砂糖や多糖類の摂取量が少なかった。このグループはまた、果物や野菜、全粒粉、オリーブ油の摂取量が少なく、精製穀物、赤肉、ファーストフード、調理済みの食事、赤身の肉や海産物の摂取量も少なかった（表2）。 HBFグループの参加者は、炭水化物と食物繊維の摂取量が有意に多く、果物と野菜、全粒粉、高脂肪乳製品、お菓子の消費量が多かった（表2）。

~朝の食事習慣は、朝食群によって大きく異なっていた。平均して、SBF参加者は朝食に5分以上を費やし、コーヒーやオレンジジュースをほとんど消費した。 HBFグループの最も頻繁な選択は、コーヒー、オレンジジュース、オリーブオイルを入れたパントースト、トマト、ハム、新鮮なフルーツ、朝食シリアル、全粒粉クッキー、またはペストリーとジャムでした。 LBF参加者については、コーヒー、オレンジジュース、新鮮な果物、トースト、クッキー、またはペストリーを持つ可能性が高かった（Online Table 1）。
昼食と夕食の摂取量も、朝食パターングループ（オンラインテーブル2と3）の間で有意に異なっていた。すべてのグループでSBF参加者は、昼食や夕食時に赤肉や加工食肉、前菜、砂糖を加えた飲み物、酒類の摂取量が最も多く、昼食時の果物消費量も最低でした。 HBFと比較してLBF群は果物摂取量が似ており、昼食時の前菜の消費量が高く、野菜、赤身肉、魚介類、卵、芋、パスタ、商業ベーカリー製品、赤肉、加工肉、砂糖を加えた飲み物、アルコールを夕食に用意しています。
HBF群と比較して、LBF群では心筋代謝リスクマーカーがより多く、SBF群ではWCおよびBMI、血圧、血中脂質および空腹時血糖値が最も高かった（表3）。 SBF参加者は、欧州心臓病学会の冠動脈リスク評価リスクスケール（表3）で最も高く評価されました。肥満、腹部肥満、MetS、低高密度リポ蛋白コレステロール、および高血圧を示す確率は、SBF群の参加者でHBFと比較して有意に高かった（図1、オンライン表4）。参加者のうちSBF参加者の体重を減らすために食事をすると報告した参加者の割合が高いことを考慮して、肥満との関連モデル（BMI> 30kg / m2）を感度分析でダイエットのために追加調整した結果、会合における％減少（データは示さず）。

~最終分析に含まれるPESA参加者の無症候性、非冠動脈性および全身性アテローム性動脈硬化症の有病率は、それぞれ62.5％、60.3％および13.4％であった（Central Illustration）。大腿動脈（44.2％）および頸動脈（31.5％）において最も高いアテローム性動脈硬化プラークの罹患率が見られ、大動脈での罹患率は最も低かった（24.6％）。総PESA研究集団の18.1％のうち、CACスコア> 0が検出された。
亜臨床的アテローム性動脈硬化症はSBF群の中でより頻繁に観察された（Central Illustration）。（OR：1.79; 95％信頼区間[CI]：1.16?2.77）、頸動脈アテローム性動脈硬化プラーク（OR：1.76,95％CI：1.17?2.65）、および大腿骨大動脈奇形（OR：1.72; 95％CI：1.11?2.64）（表4および5）。 HBF（OR：1.55; 95％CI：0.97?2.46; OR：2.57; 95％CI：1.54?4.31）（図1）と比較して、非冠動脈および一般化アテローム性動脈硬化症の存在に関して、。 LBF群の参加者は、頚動脈または大腿動脈アテローム性動脈硬化プラークを示すリスクが高かった（OR：1.21,95％CI：1.03-1.43; OR：1.17,95％CI：1.00-1.37）（表4および表5）。

討論

SBFやLBF、HBFの消費量などの異なる朝食パターンとアテローム性動脈硬化症のリスクとの関連性を初めて証明しました。我々の研究では、朝食を定期的にスキップすることは、従来のCVDリスク因子の存在とは無関係に、そして全般的な食事の質を考慮して、非冠動脈アテローム性動脈硬化症および一般化アテローム性動脈硬化症に対してそれぞれ1.55倍および2.57倍高い確率と関連していた。参加者の中の3％は、朝食を摂っていないと分類され（毎日午前10時までに消費された1日あたりのEIの5％未満）、全体的に貧しい人々の生活習慣の悪化、頻繁なアルコール消費、喫煙これらの所見は、朝食をスキップすることが喫煙（28）、EI（9）の増加、健康的な食事の勧告（29）の不履行と関連した以前の報告と一致する。私たちの最も調整されたモデルの結果は、SBFグループのこれらの参加者の全体的で不健康な生活様式とは関係なく、朝食をスキップし、無症候性アテローム性動脈硬化症の有病率と少なくとも部分的に関連する可能性を示唆しています。また、午前中に主にトーストやペストリー、コーヒーを摂取したLBFグループの参加者は、HBFグループの参加者と比較して、頚動脈および大腿動脈アテローム性動脈硬化プラークのリスクが高かった。

今日まで、CVDに関連して定期的に朝食をスキップする習慣を評価する研究は2つしかない。コホート研究の結果は、朝食をスキップした人の中で、全CVD、総脳卒中、出血のリスクがそれぞれ14％、18％、36％高かった（13）。第2の研究では、朝食をスキップしたと報告した参加者は、平均して冠状動脈性心疾患のリスクが27％高かった。しかし、このリスクはBMIおよび健康状態によって媒介された（12）。我々の研究で観察された関連性が、SBF参加者のCVDリスク因子のより高い罹患率によって簡単に説明できるかどうかを調べるために、腰囲、高血圧、糖尿病、脂質異常症および喫煙を制御する多変量解析を行った。これらの状態を調整した後、感度分析（データは示されていない）において肥満の参加者を排除すると、リスク推定値は減少したが有意であり、実際に朝食をスキップすることは、アテローム性動脈硬化症の発症SBF参加者に続く全体的な食事パターンは、この特定の行動に従う参加者の45％が以前に定義された「ソーシャルビジネスの食べるパターン」（19）に主に入る。それは、全体的に不健康な食物の選択、頻繁な外食、および忙しいスケジュールによって特徴づけられ、朝食と病気の結果をスキップする間の関連に影響を与える要因だけでなく、この習慣の根本的な理由も明らかにする可能性がある。この一連の行動に沿って、私たちは、CVリスク因子との直接的な関連性と、さらなる研究が必要なアテローム性動脈硬化症とは別に、一般的な不健康な食事や生活習慣の指標となる可能性があると仮説を立てているおよびアテローム性動脈硬化症の進行が含まれる。

前に述べた栄養不足の食事に関する選択肢に沿って、特に昼食と夕食の食物摂取量を調べることにより、SBF参加者は残りの日に赤肉と食肉、前菜、SSB、アルコールの摂取量が最も多かった。 HBFと比較したLBF群は、商業ベーカリー製品、赤肉および加工肉、糖甘味飲料およびアルコールの摂取量が高かった。しかし、LBFとアテローム性動脈硬化症の間で観察された関連の欠如を説明するかもしれない、果物、野菜、赤身肉、海産物、および卵を含む心臓保護食品の量が類似しているか、

~体重超過または肥満であった本研究の参加者の割合は、LBFまたはHBF参加者に比べてSBFの方が有意に高かったことに言及することは重要である。脂肪組織は身体のエネルギー貯蔵として役立つばかりでなく、CV炎症プロセスにおいても重要な役割を果たすことが示されている。肥満は、C反応性タンパク質、インターロイキン6、Pセレクチン、血管細胞接着タンパク質-1、フィブリノーゲンなどの炎症因子の主要な供給源であり、全身性炎症およびアテローム性動脈硬化症に直接関係している（30）。我々の研究で見られるSBFと肥満との関連の結果は、男性の大規模な前向きコホートの観察と一致する（9）が、この研究では、研究者は、その所見が、 SBFグループの中の個人。私たちの研究では、SBFの参加者は身体的に活発ではなく、朝食と肥満との関連性は身体活動のレベルに依存していませんでした。 SBFグループの中で肥満者の罹患率が高いことに加えて、このグループはダイエットにつながる可能性も高く、おそらく体重を減らそうとしていました。モデルにダイエットが含まれると、リスクは4.7％減少し、SBFと肥満との間の関係の程度が変更された（データは示されていない）。

最近のAmerican Heart Associationの報告では、心臓代謝リスクとの関連で食事をする時間について議論し、心臓病や糖尿病のリスク要因に有益な影響を及ぼす可能性があることを示唆しています（8）。臨床研究では、午前中に高カロリー食を摂取すると空腹時血糖値とインスリンが有意に低下すると報告されています（31）。食物知覚に関連するホルモンである血漿グレリン濃度が低下し、 32）。さらに、朝食摂取量と食生活全体の質および食欲の調節（33,34）を関連づける研究では、微量栄養素の多い朝食だけでなく、一般的な朝の食事は潜在的に飽和しており、食欲調節に有益な効果をもたらした1日を通してEIのバランスをとり、過食およびその後の肥満を予防する。一次CVD予防のための定期的な朝食消費の重要性を考慮すると、私たちの知見は医療従事者にとって重要であり、生活習慣に基づいた介入と公衆衛生戦略の重要な鍵となり、食事勧告やガイドラインにも役立つかもしれません。

研究の強みと限界

私たちの研究には考慮すべきいくつかの限界があります。この研究の横断的性質のために、朝食のスキッピングとアテローム性動脈硬化症の間の時間的関連性に対処することはできません。肥満については、逆の因果関係を否定することはできず、観察された結果は、肥満およびこの状態に関連するCVDリスク因子に直接影響を及ぼす朝食をスキップするのではなく、朝食をスキップして体重を減らす肥満参加者によって説明される。朝食をスキップした参加者がダイエットを報告する可能性が高いという事実から、冠状動脈およびCVDのリスクの高いことが報告されている体重不安定性（いわゆる体重変動）があると推測できる（35）、したがって、我々の研究では、朝食とアテローム性動脈硬化症との間の仲介者として役立った可能性がある。しかし、分析の性質が横断的であり、利用可能なフォローアップデータがないことを考慮すると、我々はこの問題に対処することができませんでした。さらに、私たちの研究が大きなサンプルサイズを含んでいたとしても、PESA研究の参加者は、一般的な人口を代表するものではないかもしれない特徴的な職業とライフスタイルを持っています。また、一晩絶食の期間は私たちのデータでは利用できず、その変数をモデルに組み込むことはできませんでした。定期的に朝食をスキップする参加者は遅刻の夕食を食べる可能性があるため、このグループの一晩絶食期間は、朝に朝食を摂ったグループの食事時間と同等であり、私たちの研究のもう一つの制限は、SBFグループのサンプルサイズです。人口のわずか3％が朝食を飛ばすと考えられていました。しかし、この極端な定義は、朝食をスキップする以前の研究（7,17）との比較を可能にするために選択されました。今後の研究では、朝食の定義を検証し、異なる集団の所見を複製するだけでなく、断食時間とアテローム性動脈硬化症の発症と進行との関連性を研究することも興味深いかもしれません。前述の制限にもかかわらず、我々の研究の重要な利点は、サンプルのサイズが大きく、十分に特徴付けられた食事および生活習慣データ、プラークの存在などの疾患の直接的指標によって測定されるアテローム性動脈硬化症の評価、および中年一次予防の理想的な候補者となる無症状の個体。

結論

私たちの調査結果は、栄養価の高い朝食を含む健康的な食事の重要性に関するメッセージを強調しています。朝食をスキップすることは、健康ではない食事や生活習慣のマーカーとして役立ち、中年の無症候性個体のサンプルにおける従来のCVDリスク因子とは無関係に、非冠動脈および全身性アテローム性動脈硬化症の存在に関連する。